imgres

اختلالات تجزیه ای

اختلال تجزیه هویت یا هُویت‌پَریشی، که اختلال شخصیت چندگانه هم نامیده می‌شود عبارت است از وجود دو یا چند هویت یا شخصیت متمایز که به تناوب رفتار را کنترل می‌کنند. معمولاً این شخصیت‌ها نام و سن و مجموعه‌ای از خاطرات و رفتارهای ویژه خود را دارند. در اغلب موارد یک هویت اصلی با نام واقعی شخص وجود دارد که منفعل، وابسته و افسرده‌است. هویتهای جانشین نوعا دارای ویژگی‌هایی هستند که با هویت اصلی تعارض دارند؛ مثلا خصمانه، کنترل کننده، و خود ویرانگرند. در بعضی موارد این شخصیتها ممکن است حتی در ویژگی‌هایی مثل دست خط، استعدادهای هنری و ورزشی و آشنایی به زبانهای خارجی با هم تفاوت داشته باشند. هویت اصلی معمولاً از تجربه‌های هویت‌های دیگر اطلاعی ندارد. دوره‌هایی از یاد زدودگی بدون علت، از قبیل زوال حافظه برای چند ساعت یا چند روز در هفته، می‌تواند نشانه‌هایی از وجود این اختلال در فرد باشد.
یکی از مشهورترین موارد شخصیت چند گانه، کریس سایزمور است که شخصیتهای مختلف وی: ایو وایت، ایو بلک و جین است که در فیلم سه چهره ایو به تصویر کشیده شد. نمونه دیگر از شخصیتهای بسیار معروف چند شخصیتی‌ها مورد پسر ۱۷ ساله‌ای به نام یونا بود که به خاطر سرددردهای شدید که غالبا فراموشی در پی داشت، در بیمارستان بستری شده بود. کارکنان بیمارستان متوجه شدند که در روزهای مختلف تغییرات چشمگیری در شخصیت وی پدید می‌آید، و روانپزشک بیمارستان نیز سه هویت فرعی مجزا را در وی تشخیص داد.
ساختارهای شخصیتی نسبتا پایداری که در وی ظاهر می‌شد به شرح زیر است:
یونا: شخصیت اصلی. خجالتی، گوشه گیر، مودب و بسیار سنتی. او «مبادی آداب» معرفی شده‌است. گاهی در جریان مصاحبه هراسان و دستپاچه می‌شود. یونا از وجود شخصیتهای دیگر اطلاعی ندارد.
سامی: خاطراتش بسیارکامل و دست نخورده‌است. می‌تواند با یونا همزیستی داشته باشد یا یونا را کنار بگذارد و جانشین او شود. مدعی است که در هر زمان که یونا به مشاوره حقوقی نیازمند باشد یا دچار دردسر شود برای کمک به او آماده‌است. او «میانجی» معرفی شده‌است سامی پدیدار شدنش را در سن ۶ سالگی به خاطر می‌آورد. در آن زمان مادر یونا ناپدری او را با چاقو زخمی کرده بود و سامی از والدین خود خواست که دیگر در مقابل کودکان با هم دعوا نکنند.
کینگ یانگ: او هنگامی که یونا ۶ یا ۷ ساله بود ظاهر شد تا هویت جنسی یونا را تثبیت کند چون مادر یونا گاهی در خانه لباس دخترانه به او می‌پوشانید و خودش در مدرسه اسم دخترها و پسرها را با هم اشتباه می‌کرد. از آن به بعد کینگ یانگ مواظب علایق جنسی یونا بوده و به همین دلیل «عاشق پیشه» معرفی شده‌است. او به طور مبهمی از وجود سایر شخصیتها آگاه است.
یوسف عبدالله: شخصیتی بی عاطفه، پرخاشگر وتند خوست. در برابر درد بسیار مقاوم است. وظیفه دارد از یونا مراقبت کند و به همین سبب وی «جنگجو» معرفی شده‌است. یوسف در سن ۹یا۱۰ سالگی ظاهر شد، همان زمان که گروهی از بچه‌های سفید پوست بی دلیل به یونا حمله کرده و او را کتک زده بودند. یونا درمانده شده بود که یوسف فرا رسیده بود و کینه توزانه با مهاجمان جنگیده بود. او نیز آگاهی مبهمی از سایر شخصیتها دارد.
این چهار شخصیت در تمام شاخص‌هایی که با موضوع‌های هیجانی سر و کار داشتند، کاملا باهم متفاوت بودند، اما در آزمون‌هایی که چندان ربطی با هیجان یا تعارض‌های شخصی نداشت مثل آزمون هوش یا آزمون واژگان، نمره‌هایی کم و بیش یکسانی داشتند.
اختلال تجزیه هویت حاکی از ناتوانی در یکپارچه سازی جنبه‌های گوناگون هویت، حافظه و هشیاری است. تجزیه هشیاری چنان کامل است که گویی چند شخصیت مختلف در یک بدن زندگی می‌کنند. ناظران گزارش کرده‌اند که تغییر از شخصیتی به شخصیتی دیگر غالبا با تغییرات ظریفی در وضع اندامی و لحن صدا همره‌است. شخصیت جدید به طرز متفاوتی حرف می‌زند، راه می‌رود و سر و دست تکان می‌دهد. حتی ممکن است تغییراتی در فرایند فیزیولوژیایی از قبیل فشار خون و فعالیت مغزی صورت پذیرد.
دلیل بروز این بیماری دقیقا مشخص نیست، اما معمولاً در کودکان به دلیل آزار و اذیت‌های جنسی پدید می‌آید. در این وضعیت کودک از این اختلال به عنوان نوعی عامل دفاعی استفاده می‌کند. آنها همواره حالات روانی خود را تغییر می‌دهند تا به این طریق در ذهن خود به کسی اجازه ندهند که آنها رامورد آزار و اذیت قرار دهد. در برخی موارد نیز دلیل ایجاد این بیماری به آسیب‌های مغزی و صرع نسبت داده می‌شود. ابتدای دورهٔ آغازین بیماری معمولاً در سنین کودکی بوده و اکثر بیماران مونث می‌باشند. شاید افراد به صورت ارثی هم دچار این بیماری شوند که این نیاز به تحقیق و بررسی بیشتر دارد
اکثر مردم خود را انسانی با یک شخصیت اساسی می دانند و حس یکپارچه از خویشتن دارند . ولی بیماران مبتلا به اختلالات تجزیه ای حس دارا بودن یک هوشیاری واحد را از دست می دهند . شخص احساس می کند که فاقد هویت است یا در مورد هویت خود سردرگم است و یا هویت های متعددی دارد . هر چیزی که معمولا به انسان ها شخصیت واحدی می بخشد (افکار ، احساسات و اعمال یکپارچه) در افراد مبتلا به اختلالات تجزیه ای یکپارچه نیست . 
ویژگی اصلی اختلال های تجزیه ای گسیختگی در کارکردهای معمولا مجسم هوشیاری ، حافظه ، هویت و یا ادراک است . آشفتگی ممکن است ناگهانی یا تدریجی گذرا یا مزمن باشد .
اختلال های تجزیه ای خیلی شدید هستند و اضطراب و تعارض آنها به قدری شدید است که بخشی از شخصیت فرد از باقی عملکرد هوشیار او جدا می شود . فرد مبتلا به اختلال تجزیه ای دستخوش دگرگونی موقتی در هوشیاری می شود که طی آن ، هویت شخصی خود را از دست می دهد . آگاهی اش از محیط اطراف کمتر می شود و حرکات جسمانی عجیبی را نشان می دهد . بعد از وقوع تجربه به محتوای بخش تجربه شده برای باقی ذهن هوشیار فرد دست نیافتنی می شود 
تجربه به عنوان دفاعی در مقابل ضربه (tramma) ظهور می کند .دفاعهای تجزیه ای کارکرد دو گانه دارند : اول این که به فرد کمک می کند در زمان وقوع ضربه خود را از آن دور کند و دیگر این که مانع کار در خلال برای گنجاندن ضربه در زندگی فرد می شود و آن را به تعویق می اندازد . بر خلاف پدیده واپس زنی که طی آن مطالب به ناخودآگاه پویا منتقل میشوند ، تجربه ، وضعیتی را به وجود می آورد که محتویات ذهنی در هوشیاری های موازی حضور همزمان داشته باشند 
از دست دادن حافظه در مورد هویت گاهی اوقات در افرادی روی می دهد که دچار آسیب روانی شدید شده اند که در این صورت عمیق تر است ، مدت طولانی تری ادامه می یابد و کانون اختلال تجزیه ای است . علت این که به آنها تجزیه ای می گویند این است که دو یا چند فرایند ذهنی با هم وجود دارند یا جانشین هم می شوند بدون این که ارتباطی با هم داشته باشند یا بر یکدیگر تاثیر بگذارند 
نشانه های تجزیه ای در مجموعه ملاک های تشخصیص اختلال فشار روانی حاد ، اختلال فشار روانی پس آسیب و اختلال جسمانی کردن نیز گنجانده می شوند . اگر نشانه های تجزیه ای فقط در جریان سیر یکی از این اختلال ها روی دهند ، تشخیص اضافی اختلال تجزیه ای مطرح نمی شوند . در برخی از طبقه بندی ها به واکنش تبدیلی به عنوان یک پدیده تجزیه ای در نظر گرفته می شود . اما در DSM-IV ، اختلال های تبدیلی در بخش اختلالهای جسمانی شکل و جهت تاکید بر اهمیت در نظر گرفتن بیماری های عصبی یا سایر بیماری های جسمی در تشخیص افتراقی گنجانده می شوند .
دیدگاه بیان فرهنگی اهمیت خاصی در ارزیابی اختلال های تجزیه ای دارد ، زیرا حالت های تجزیه ای در بسیاری از جوامع بیان و ابراز متداول و قابل قبول فعالیت های فرهنگی یا تجربه مذهبی هستند . در بسیاری از چنین مواردی ، حالت های تجزیه ای بیمار گون نبوده و به پریشانی ، اختلال عمده یا رفتار امدادجویی منجر نمی شود . با این حال تعدادی از نشانگانهایی که از لحاظ فرهنگی تعریف شده و بر حسب تجربه مشخص می شوند ، موجب پریشانی و اختلال عمده می گردد و از نظر بومی به عنوان جلوه های آسیب شناسی تلقی میشوند ، هر چند که نشانه های بیمارگون ممکن است در فرهنگ های مختلف شکل های گوناگون پیدا کنند ، مانند دوره های کوتاه مدت عود کننده جهت تجزیه ای ، یا تسخیرشدگی توسط ارواح (جن زدگی ) در هندوستان (انجمن علمی روان شناسی آمریکا ، DSM-IV ، ۲۰۰۰) و در بیشتر حالات تجزیه ای نمودهای تناقض   خویشتن که با یکدیگر در تضادند ، در بخش های مجزای ذهنی حفظ می شوند . چهار نوع این نوع حالت ها وجود دارند .
  1. فراموش تجزیه ای ناتوانی برای به یادآوری اطلاعاتی است که معمولا با حوادث استرس زا یا آسیب رساندن ارتباط دارند و این فراموشی با فراموشکاری معمولی ، مصرف مواد یا اختلال طبی عمومی قابل توجیه نیست .
  2. فرار تجزیه ای با مسافرت غیر منتظره و ناگهانی از خانه یا مجل کار مشخص میشود که با ناتوانی برای به خاطر آوردن گذشته و سردرگمی در مورد هویت فرد یا قبول هویتی تازه همراه است .
  3. اختلال هویت تجزیه ای که اختلال شخصیت چندگانه نیز نامیده می شود . عموما شدیدترین و مزمن ترین شکل اختلالات تجزیه ای محسوب می گردد و با وجود دو یا چند شخصیت مجزا در یک فرد مشخص می گردد .
  4. اختلال مسخ شخصیت با احساسات پایدار یا عود کننده گسستن از بدن یا ذهن مشخص می شود .
DSM-IV-TR همچنین یک طبقه تشخیصی برای اختلال تجزیه ای که به گونه ای مشخص نشده است (NOS) دارد که واجد ملاک های تشخیصی سایر اختلالات تجزیه ای نیست . ضمیمه DSM-IV-TR نیز رهنمودهای تشخیصی برای اختلال خوابواره تجزیه ای دارد که در حال حاضر تحت عنوان اختلال تجزیه ای NOS طبقه بندی می شود . در این اختلال به محتویات ذهن به صورت همزمان در هوشیاریهایی که موازی و جدا از هم هستند ، قرار دارند 

اختلال هویت تجزیه ای

اختلال هویت تجزیه ای در DSM-IV-TR به نام اختلالی است که قبلا به اختلال شخصیت چندگانه شهرت داشت . اختلال هویت تجزیه ای یک اختلال تجزیه ای مزمن است و علت آن به طور مشخص با حوادث آسیب رساندن ، معمولا سوء رفتار جنسی یا جسمی در کودکی مربوط است 
مفهوم شخصیت ، القاء کننده احساسی یکپارچه در نحوه تفکر ، احساسی و رفتار شخص و دریافت او از خود به عنوان موجودی واحد است 
اختلال هویت تجزیه ای بازتاب ناتوانی برای هماهنگ کردن جنبه های مختلف هویت ، حافظه و هوشیاری است . هر حالت شخصی ممکن است به گونه ای تجربه شود که گویی یک تاریخچه شخصی ، خود انگاره و هویت متمایز از جمله نام جدا دارد . معمولا یک هویت اصلی وجود دارد که نام ثابت هورد را با خود دارد و نافعال ، وابسته ، گناه آلود و افسرده است . هویت های متناوب بیشتر نام ها و ویژگی های متفاوتی دارند که مغایر با هویت اصلی است . (۲۰۰۰ ، DSM-IV ، کاپلان و ساندوک ۲۰۰۳ ، هالجین ۱۳۸۷ ، سلیگمن ۱۳۸۶). هویت های خاص ممکن است در شرایطی ویژه ظاهر شوند و احتمال دارد از نظر سن و جنسیت ، خزانه واژگان ، اطلاعات عمومی یا حافظه بارز متفاوت باشند . هویت های متناوب کنترل رفتار فرد را به توالی ، یکی پس از دیگری به دست می گیرند و ممکن است اگاهی از یکدیگر را انکار کنند ، از یکدیگر انتقاد کنند یا در تعارضی با یکدیگر باشند . گاهی یک یا چند هویت نیرومند به سایر هویت ها امکان ابراز وجودی دهند . (۲۰۰۰ ، DSM-IV ) .
اختلال هویت تجزیه ای معمولا شدید ترین نوع اختلال تجزیه ای تلقی می شود هر چند که برخی پزشکان که انواعی از بیماران مبتلا به این اختلال را تشخیص داده اند خاطر نشان کرده اند که ممکن است که طیف شدید اختلال گسترده تر از آن باشد که قبلا تصور می شد 

سابقه

تا حدود سال ۱۸۰۰ بیماران مبتلا به اختلال هویت تجزیه ای را عمدتا مبتلا به حالات مختلف تسخیر می دانستند . در اوایل دهه ۱۸۰۰ بنیامین را بر اساس گزارش های بالینی قبلی ، توصیف بالینی از پدیدار شناسی اختلال هویت تجزیه ای را ارائه نمود . بعدها هم ژانی مارتین شارکو و هم پیرژانه نشانه های اختلال را شرح داده و ماهیت تجزیه ای بیماری را شناسایی کردند . هم زیگموند فروید و هم یوگین بلوله نیز نشانه های آن را شناسایی کردند، هر چند فروید علایم را به مکانیسم های سایکودینامیک نسبت می داد و بلوله نشانه ها را بازتابی از اسکیزوفرنی می دانست .
شاید به دلیل شناخت بیشتر مساله سوءرفتار جنسی و جسمی کودک و شاید به دلیل توصیف موارد این اختلال در رسانه های جمعی ، آگاهی از اختلال هویت تجزیه ای افزایش یافت . در سال ۱۹۸۰ با وارد شدن اختلال هویت چندگانه در DSM-III زمینه برای پیشرفت پژوهش بالینی منسجم در مورد اختلال فراهم شد 
شکاک اصلی نسبت به موضوع اختلال شخصیت چندگانه روان شناسی کانادایی نیکولاس اسپانوس بودکه باور داشت عوامل اجتماعی بروزDID را شکل می دهند . اسپانوس بعد از بررسی جامع گزارش ها و تحقیقات مربوط به اختلال شخصیت چندگانه را اظهار داشت که این اختلال دستاویز مجازی برای افرادی شده است که می خواهند شکست های خود را معقول جلوه دهند و دیگران را به هم دردی برانگیزند (اسپانوس ۱۹۹۶) .
سوال هشدار دهنده تری که اسپانوس و دیگران مطرح کردند این بود که آیا روان گران در به وجود آوردن و حفظ کردن نشانه های شخصیت چندگانه نقش مهمی داشتند ، آیا ممکن است برخی از درمان جویان با نسبت دادن مشکلاتشان به اختلال هویت تجزیه ای به جای اختلالهای رایج تر ، مانند افسردگی یا اختلال شخصیت ، در واقع به تلقین های درمان گرش پاسخ داده باشند ؟
طبق این دیدگاه ، برخی از درمان جویانی بسیار تلقین پذیر هستند و فورا از رهنمودهای درمان گرشان استفاده می کنند و مشکلاتشان را ناشی از تجربه می دانند 
اوژن بلیس پیشگام بررسی مدرن درباره DID . اولین بار در سال ۱۹۸۷ با شخصیت چندگانه آشنا شد و این زمانی بود که سرپرست بیمارستان سالت لیک سیتیبا حالتی پریشان به او تلفن زد . سرپرست گمان می کرد که یکی از پرستاران وی مخفیانه دمدول را به خود تزریق کرده است . آنها از این پرستار خواستند آستین هایش را بالا بزند تا آنها جای سوزن را روی بازوان او بررسی کنند . او اطاعت کرد آثار سوزن مشهود بودند . اما وی در جریات اطاعت دستخوش دگرگونی قابل ملاحظه ای شد . جلوه صورت ، رفتار و صدای او تغیر کردند او لویس پرستار موقر و متین نبوده بیلکه لویس بی حیا و معتاد بوده است 

همه گیر شناسی

گزارش های وایتی و تحقیقی از نظر برآورد شیوع این اختلال متغیر بوده اند . در یک قطب برخی معتقدند که اختلال هویت تجزیه ای بسیار نادر است ، در قطب دیگر برخی بر این اعتقادند که اختلال مزبور بسیار کمتر از حد واقعی شناسایی شده است . مطالعات کاملا کنترل شده گزارش دادند که بین ۵/۰ تا ۳ درصد کل پذیرش های بیمارستان های روانی واحد ملاک های تشخیصی اختلال هویت تجزیه ای هستند و این اختلال شاید ۵ درصد همه اختلال های روانی را شامل شود . اکثر بیمارانی که تشخیص اختلال هویت تجزیه ای را دریافت کرده اند زن هستند (نسبت ابتلای زن به مرد از ۵ به ۱ تا ۹ به ۱ متغیر است ) . با این حال اکثر پزشکان و پژوهشگران معتقدند که مردها در نمونه های بالینی کمتر از حد واقعی گزارش شده اند زیرا به عقیده آنها مردان دچار این اختلال بیشتر وارد سیستم قضاوت جنایی می شوند و تا سیستم بهداشت روانی .
این اختلال در اواخر نوجوانی و اوان جوانی بیشتر دیده می شود و میانگین سنی در زمان تشخیص ۳۰ سالگی است ، هر چند بیماران معمولا ۵ تا ۱۰ سال پیش از تشخیص نشانه ها را داشتند .
چندین مطالعه نشان دادند که این اختلال در بستگان زیستی درجه اول مبتلایان بیشتر از جمعیت کلی دیده می شود .
اقلام هویت تجزیه ای با اختلالات دیگر روانی از جمله اختلات اضطرابی ، خلقی ، اختلالات شبه جسمی ، کژکاری جنسی ، اختلالات وابسته به مواد مخدر ، اختلالات خواب و اختلال استرسی پس از سانحه همزمان دیده می شود .
نشانه های اختلال هویت تجزیه ای مشابه نشانه هایی است که در اختلال شخصیت مرزی دیده می شود و افتراق این دو اختلال ممکن است مشکل باشد . اقدام به خودکشی در بین بیماران مبتلا به اختلال هویت تجزیه ای شایع است برخی مطالعات گزارشی داده اند که تا دوسوم کل بیماران دچار اختلال هویت تجزیه ای در سیر بیماری خود اقدام به خودکشی می کنند 
اختلال هویت تجزیه ای در فرهنگ های گوناگون در سراسر دنیا یافت شده است در کودکان، برای تشخیص این اختلال دقت ویژه ای نیاز است زیرا در آنان این نمودها ممکن است در مقایسه با نوجوانان و بزرگسالان وضوح کمتری داشته باشد . در کودکان نسبت دختران به پسران ممکن است حتی بیشتر باشد اما داده های محدودی در این مورد وجود دارد .
زنان در مقایسه با مردان هویت های بیشتری دارند که توسط آن ۱۵ نوع یا بیشتر است در حالی که توسط هویت مردان تقریبا ۸ نوع است.

سبب شناسی

علت اختلال هویت تجزیه ای معلوم نیست ، هر چند در سابقه بیماران (حدود ۱۰۰ درصد آنها ) حادثه آسیب رسانی غالبا در دوران کودکی دیده می شود در کل ۴ نوع عامل سبب ساز مشخص شده اند ، یک حادثه آسیب رسانی زندگی ، استعداد برای ابتلا به اختلال ، عوامل محیطی و فقدان حمایت بیرونی ، رویداد های آسیب رسان معمولا سوء رفتار جسمی و جنسی در دوران کودکی (غالبا زنا با محارم) است . سایر رویدادهای آسیب رسانی عبارت است از مرگ بستگان یا دوستان نزدیک در دوران کودکی و شاهد بودن آسیب و مرگ .
استعداد ابتلا به این اختلال ممکن است پایه زیستی یا روانی داشته باشد . توانایی متفاوت افراد برای هیپنوتیزم شدن ممکن است نمونه ای از عوامل خطر ساز برای پیدایش اختلال هویت تجزیه ای باشد . فرض بر این است که صرع در پیدایش این اختلال سهیم است و در برخی مطالعات مربوط به بیماران مبتلا درصد بالایی از فعالیت ناهنجار EEG گزارش شده است . یک مطالعه جریان خون ناحیه ای مغز ، هیپرپر فوزیون لوب گیجگاهی را در یکی از شخصیت های فرعی ، اما نه در شخصیت اصلی نشان داده است . هر چند چندین مطالعه تفاوت هایی در حساسیت به درد و سایر معیارهای فیزیولوژیکی بین شخصیت ها پیدا کرده اند . استفاده از این داده ها به عنوان مدرک وجود اختلال هویت تجزیه ای باید بسیار محتاطانه صورت پذیرد 
چهارده مورد شخصیت چندگانه که بلیس آنها را دیده است از ویژگی های مشترک و مهمی برخوردار بودند که می تواند سرنخ هایی را در اختیار ما بگذارد که چگونه شخصیت چندگانه آغاز می شود و به چه صورت پرورش می یابد .
فرضیه بلیس درباره این که چگونه شخصیت ایجاد می شود ، سه مرحله دارد . اولا فرد بین چهار و شش سالگی دچار مشکل هیجانی آسیب زایی می شود . در واقع ، شخصیت چندگانه ویژگی های مشترکی با اختلال استرس پس از سانحه دارد (اشییگل ۱۹۸۴) و ۹۷ درصد از افراد مبتلا به شخصیت های چندگانه گزارش داده اند که بهره کشی کودکی را تجربه کرده اند .فرد مبتلا با آفریدن شخصیتی دیگر برای تحمل کردن بار مشکلات ، با آسیب کنار می آید . ثانیا فرد به ویژه به این علت آسیب پذیر است که شدیدا مستعد خود هیپنوتیزم است . یعنی فرایندی که فرد به وسیله آن می تواند به صورت ارادی فرد را در حالت های خلسه ای قرار دهد که شبیه القاهای هیپنوتیک رسمی است .
ثانیا فرد در می یابد که ایجاد شخصیت دیگر به وسیله خود هیپنوتیزم او را از فشار هیجانی آزاد می کند که در آینده هر وقت که او با مشکلات هیجانی دیگری مواجه می شود ، برای این فشار شخصیت های جدیدی را می آفریند .
برای هر یک از این سه مرحله شواهدی وجود دارد ، اولا هر چهارده بیماری که بلیس آنها را دید ، در واقع اولین شخصیت دیگر خود را در بین چهار و شش سالگی ایجاد کرده بودند و به نظر می رسید که هر یک به منظور کنار آمدن با شرایط هیجانی بسیار دشوار آفریده 
شده اند . برای مثال روبر تا هجده شخصیت خود اولی را زمانی به وجود آورد که مادرش او را زیر آب نگه داشت و کوشید تا او را غرق کند .
هدف این شخصیت این بود که خشم روبر تا جنون آدم کش او را کنترل کند . مبادا که او مجبور شود دست به این اقدام بزند . بیمار دیگری در چهارسالگی توسط مرد بزرگسالی مورد مزاحمت جنسی گرفته بود ؛ این خانم اولین شخصیت دیگر خود را به منظور کنترل کردن تعرض جنسی به وجود آورد و از آن پس برای کنترل کردن تمام رویارویی های جنسی از این شخصیت استفاده می کرد .
ثانیا شواهدی وجود دارد که این بیماران استعداد فوق العاده ای برای خود هیپنوتیزم دارند . هر چهارده بیمار بلیس آزمون های هیپنوتیک عالی بودند . زمانی که بلیس آنها را هیپنوتیزم کرد ، با اولین القاء سریعا وارد حالت خلسه شدند . در طول هیپنوتیزم زمانی که او به آنها دستور داد در مورد آنچه طی هیپنوتیزم اتفاق افتاده است دچار یاد زدودگی شوند ، آنها این کار را کردند . به علاوه زمانی که این بیماران روشی ایجاد شخصیت های خود را شرح دادند ، به توصیف فرایندی پرداختند که شبیه القای هیپنوتیک بود . یکی از شخصیت های یک بیمار گفت « او با متوقف کردن هر آنچه در سرش می گذرد و شخصیت ها را به وجود می آورد ، ذهن خود را آرام می کند ، شدیدا تمرکز نموده و خواست خود را مطرح می کند » .
شخصیت دیگر گفت « او دراز می کشد ولی می تواند این کار را نیز به صوت نشسته انجام دهد به شدت تمرکز می کند ، ذهن خود را شفاف می سازد ، هر فکری را متوقف می کند و بعد درخواست خود را اعلام می کند ـ اما او از انجام این کار آگاه نیست » . زمانی که این بیماران را در جریان درمان با هیپنوتیزم رسمی آشنا کردند ، اغلب آنها گفتند که این تجربه شبیه تجربه هایی است که آنها د کودکی خود داشته اند و مقدار بسیار زیادی از زندگی آنها در این حالت مبدل هوشیاری سپری شده است . یک بیمار گفت وقتی جوان بودن زمانی بسیار زیادی را صرف هیپنوتیزم کردم ، من همیشه در عالم رویا زندگی کرده ام . حال که می دانم هیپنوتیزم چیست ، می توانم بگویم که اغلب در حالت خلسه بوده ام . یک جای کوچکی می نشستم چشمانم را می بستم و تصور می کردم ، تا این که کاملا احساس آرامش می کردن ، درست مثل هیپنوتیزم ـ و این حالت می توانست خیلی عمیق باشد .
ثالثا بیماران برای جلوگیری از پریشانی بعدی در زندگی ، شخصیت های جدید را به کار میگرفتند . جنی ، برای کنار آمدن با این پریشانی که در ۸ سالگی والدینش او را به فرزندخواندگی سپرده بودند ، جولی شخصیت آرام و مهربان را به وجود آورد . اغلب بیماران اظهار داشتند که آنها ، حتی زمانی که بزرگسال بودند ، شخصیت های جدید را برای کنار آمدن با استرس های جدید به وجود آوردند .
به طور خلاصه ، شخصیت چندگانه می تواند به این صورت ایجاد شود ، فردی که به ویژه در خود هیپنوتیزم تبحر دارد ، هنگام کودکی با آسیبی جسمی مواجه می شود . او به جای این که شخصا این آسیب را تحمل کند ، شخصیت دیگری را به وجود می آورد که آن را تحمل نماید و بدین ترتیب با آن کنار می آید . او در می یابد که این راهبرد او را از استرس هیجانی رها می کند و در آینده هر وقت که با مشکلات جدید مواجه شود شخصیت های جدیدی را برای تحمل فشار آنها به وجود می آورد .

تشخیص و خصوصیات بالینی

DSM-IV-TR نام اختلال را از اختلال شخصیت چندگانه به اختلال هویت تجزیه ای تغییر داده است . DSM-IV-TR در ملاک های تشخیصی وجود فراموشی را الزامی کرده است چرا که پژوهش ها نشان داده اند جزئی اساسی از شکل کامل بالینی است و تشخیص همچنین مستلزم وجود حداقل دو شخصیت مجزا است . اگر نشانه ها در نتیجه مصرف مواد (نظیر الکل ) با اختلال طبی عمومی (نظیر تشنج پارسیل مرکب ) باشند ، تشخیص اختلال شخصیت تجزیه ای کنار گذاشته می شود .
اغلب تصور می شود که بیماران میتلا به اختلال هویت تجزیه ای ، دچار اختلال شخصیت (معمولا اختلال شخصیت مرزی ) ، اسکیزوفرنی یا اختلال دو قطبی تند چرخ هستند .

ملاک های تشخصیی DSM-IV-TR برای اختلال هویت تجزیه ای

الف) وجود دو یا چند هویت یا حالات شخصیتی مجزا (هر کدام نسبتا ثابت ادراک ) ارتباط با تفکر در مورد خود و محیط .
ب) حداقل دو تا از این هویت ها یا حالات شخصیتی متناوبا کنترل رفتار شخص را به عهده می گیرند .
پ) ناتوانی در به یادآوردن اطلاعات مهم شخصی که وسعت آن بیشتر از آن است که با فراموشکاری معمولی قابل توجیه باشد .
ت) اختلال ناشی از اثرات فیزولوژیک مستقیم یک ماده (مانند فراموشی یا رفتار آشفته ضمن اثرات رسمی الکل ) یا یک اختلال طبی عمومی ( مثل تشنج پارسیل مرکب) نیست .

علایم چندگانگی

  1. گزارش های دگرگونی ، فراموشی لحظه ای و عدم تداوم
  2. بازگویی دوره های رفتاری بیمار از جانب دیگران که خود بیمار آنها را به خاطر نمی آورد .
  3. اشخاصی بیمار مورد شناسایی قرار می دهند و یا به نامی دیگر بخوانند که بیمار آنها را نمی شناسد .
  4. تغییر قابل توجه در رفتار بیمار که از سوی شاهدی مطمئن گزارش شده است . بیمار ممکن است خود را به نامی دیگر بخواند و یا به عنوان سوم شخص خطاب کند .
  5. شخصیت های دیگر ، هیپنوتیزم یا مصاحبه آموبار بیتال قابل کشف است .
  6. استفاده از ضمیر « ما » در جریان مصاحبه
  7. کشف نوشته ها ، نقاشی ها یا دیگر محصولات کار بدی و اشتباه ( مثل کارت هویت ، لباس و غیره ) بین اموال بیمار که قابل شناسایی و قابل توجیه نیست .
  8. سردردها
  9. شنیدن صداهایی از « درون » که جدا از شخص تلقی نمی شود .
  10. سابقه آسیب های جسمی یا عاطفی شدید در دوران کودکی (معمولا پیش از سن ۵ سالگی ) 
به دنبال توجه حرفه ای به احتمال تشخیص افراطی ، گزارزش هایی در رسانه های گروهی منتشر شدند که به موجب آن ها افرادی برای کسب منافعی نظیر مبرا شدن از مسئولیت جرم، این اختلال را وانمود می کردند . این گزارش ها اعتبار تشخیصی را که برخی از متخصصان معتقد بودند که افزایش میزان شیوع اختلال شخصیت چند گانه پدیده ای معتبر است و علت آن بهبود یافتن ملاک های تشخیصی این اختلال در دهه ۱۹۸۰ است .
ماران اسنینبرگ (۱۹۹۴) روان پزشک ، برای کمک به اصلاح و استاندارد شدن تشخیص این اختلال مصاحبه بالینی ساخت داری برای اختلال های تجزیه ای ـ تجدید نظر شده
 (SCID-D-R) DSM-IV ساخت .
پیدایش ابزارهای تشخیصی جدید باعث شد که متخصصان بالینی آن چه را که قبلا موارد تشخیص داده نشده این اختلال تصور می شد ، پی ببرند . گزارش یک تحقیق حاکی از آن بود که ۳۰۰ نفر سرانجام مبتلا به این اختلال تشخیص داده شده بودند تا زمانی که تشخیص اختلال شخصیت چندگانه برای آنها مقرر شد تقریبا به مدت ۷ سال دچار نشانه های آن بودند .
پزشک باید در مصاحبه بالینی به ویژگی های اختصاصی مطرح کننده اختلال هویت تجزیه ای دقیقا توجه کند . فراوانی نسبی نشانه های اختصاصی در یک مطالعه بر روی ۱۰۲ بیمار مبتلا به اختلال هویت تجزیه ای گزارش شده است . علی رغم داستان هایی که در مطبوعات عوام در مورد بیماران واجد ۲۰ شخصیت نقل شده است ، تعداد متوسط شخصیت ها در اختلال هویت تجزیه ای بین ۵ تا ۱۰ شخصیت است .
اغلب در هنگام تشخیص فقط ۲ یا ۳ شخصیت مشهود است و سایر شخصیت ها در جریان مسیر درمان شناسایی می شوند .
باید اعتراف کرد که تشخیص اختلال هویت تجزیه ای برای متخصصان بالینی چالش انگیز است .مساله تشخیص به این علت پیچیده است که نشانه ها با گذشت زمان ثبات ندارند و فرد ممکن است سعی کند نشانه ها را مخفی کند و نشانه های تجزیه ای می توانند با آشفتگی خلقی یا اختلال شخصیت قاطی شده باشد .
برخی افراد ممکن است در زمینه های گوناگون زندگی عملکرد عالی داشته باشند و هرگز کسی به وجود نشانه های اختلال هویت تجزیه ای د آنها مشکوک نشده باشد (کلافت ۱۹۸۶) بنابراین تشخیص دقیق برای متمایز کردن اختلال تجزیه ای از اختلال هایی که علت های جسمانی دارند مانند صرع اهمیت زیادی دارد 
گذر از یک شخصیت به شخصیت دیگر اغلب به صورت ناگهانی و نمایش گونه صورت میپیذیرد . بیماران عموما در هر وضعیت شخصیتی ، از وجود شخصیت های دیگر و رویدادهایی که در جریان تسلط آنها گذاشته است آگاه نیستند . با این حال گاهی یکی از شخصیت ها دچار چنین فراموشی نبوده و از وجود کیفیات و فعالیت های شخصیت های دیگر کاملا آگاه است .
گاهی نیز شخصیت ها به درجات مختلف از وجود ، بعضی یا تمام شخصیت دیگر آگاهی دارند و ممکن است با هم وا دوستی ، رقابت یا هم راهی بریزند . در موارد کلاسیک هر شخصیت مجموعه ای خاطرات کاملا پیچیده و منسجم مربوط به هم دارد و گرایش ها روابط مشخصی و الگوهای رفتاری خاص خود را دارد . اغلب شخصیت ها نام خاص خود را دارند و گاهی نیز یک یا چند شخصیت موجود در فرد نام کارکرد خود را دارند . هر چند برخی پزشکان تاکید می کنند که یکی از شخصیت ها ممکن است مسلط باشد ، ولی همیشه این طور نیست . در واقعی گاهی یکی از شخصیت ها در هیئت یکی دیگر از شخصیت ها ظاهر می شود ، معهذا معمولا شخصیت میزبان است که برای درمان حاضر شده و نام حقوقی بیمار را دارد . این شخصیت میزبان احتمالا افسرده یا مضطرب است و ممکن است صفات شخصیتی خودآزاری (مازوجنسیتی) داشته باشد و یا بیش از حد اخلاقی به نظر برسد .
اولین ظهور شخصیت یا شخصیت های ثانوی ممکن است خود به خودی و یا در ارتباط با عاملی زمینه ساز (از جمله هیپنوتیزم یا مصاحبه با کمک دارو ) باشد .
شخصیت ها ممکن است از دو جنس متفاوت ، نژادها و سنین مختلف و از خانواده های غیر از خانواده اصلی بیمار باشند . شایع ترین شخصیت فرعی کودکانه است .
شخصیت ها اغلب بسیار متفاوت و حتی ممکن است متفاوت باشند و در یک فرد یکی از شخصیت ها ممکن است بیرون گرا وقتی از نظر جنس بی مبالات باشد و شخصیت های دیگر درون گرا ، کناره گیر و از نظر جنس مهار شده باشند . بیماران اغلب در معاینه هیچ نکته غیر عادی از لحاظ وضعیت روانی ندارند . به جز این که در مورد دوره های زمانی مختلفی فراموشی دارند . اغلب پزشک پس از مصاحبه های طولانی و تماس متعدد با بیمار مبتلا به اختلال هویت تجزیه ای می تواند وجود شخصیت های چندگانه را شناسایی کند . گاهی اوقات با واداشتن بیمار به تهیه یک دفتر یادداشت روزانه ، با لینگر می تواند شخصیتهای متعدد بیمار را در این یادداشت ها بیاید حدود ۶۰ درصد بیماران فقط ندرتا تغییر شخصیت می دهند ،۲۰ درصد بیماران نیز نه تنها ندرتا تغییر شخصیت می دهند بلکه پوشاندن این تغییر هم مهارت دارند .

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی شامل دو اختلال تجزیه ای دیگر یعنی فراموشی تجزیه ای و گریز تجزیه ای است . با این حال در هر دوی این اختلالات تغییر در هویت و آگاهی از هویت اصلی (که در اختلال هویت تجزیه ای دیده می شود ) وجود ندارد . اختلالات سایکوتیک و بخصوصی اسکیزوفرنی ممکن است با اختلالات هویت تجزیه ای استفاده شوند . فقط به این دلیل افراد مبتلا به اسکیزوفرنی ممکن است دارای هذیان باشند و معتقد باشند که هویت های مجزا دارند و یا از شنیدن صدای شخصیت های دیگر صحبت کنند . ولی در اسکیزوفرنی اختلال تفکر ، پسرفت اجتماعی مزمن و دیگر علایم مشخص کننده وجود دارد . اخیرا بالین گران به صورت فزاینده ای اختلالات دو قطبی تند چرخ را شناسایی و مطرح کرده اند . به نظر میرسد نشانه های این اختلالات مشابه اختلال هویت تجزیه ای است . ولی در بیماران مبتلا به هویت تجزیه ای ، مصاحبه وجود شخصیت های مجزا را بر ملا می سازد . اختلال شخصیت های مرزی ممکن است همراه با اختلال هویت تجزیه ای دیده شود ولی تغییر متناوب شخصیت در اختلال هویت تجزیه ای ممکن است به تحریک پذیری خلق و مشکلات خود انگاره (که مشخصه اختلال شخصیت مرزی است ) تعبیر شود . تصارض مشکلات تشخیصی عمده ای ایجاد می کند . وجود نفع ثانوی بارز باید شک پزشک را بر انگیزد و مصاحبه به کمک دارو ممکن است در رسیدن به تشخیص کمک کننده باشد . در بین اختلالات عصبی که باید مد نظر باشد صرع پارسیل مرکب بیشتر احتمال دارد که تابلوی اختلال هویت تجزیه ای را تقلید کند 
اختلال هویت تجزیه ای باید نشانه هایی که ناشی از اثرات فیزیولوژی مستقیم بیماری جسمانی هستند تمییز داده می شود . این تصمیم بر پایه سابقه ، یافته های آزمایشگاهی ، یا معاینه بدنی استوار است . اختلال هویت تجزیه ای باید از نشانه های تجزیه ای ناشی از حمله های موضعی مرکب تمییز داده شود اگر این دو اختلال ممکن است همزمان روی دهند .
دوره های حمله به طور کلی کوتاه هستند (۳۰ ثانیه تا ۵ دقیقه ) و ساختارهای پیچیده و با دوام هویت و رفتار که به طور معمول در اختلال هویت تجزیه ای یافت می شوند را شامل نمی گردد . همچنین سابقه بد رفتاری بدنی و مبتلایان به حمله های موضعی مرکب کمتر شایع است . مطالعات EEG ، به ویژه به هنگام محرومیت از خواب و همراه با اختلاف پتانسیل حلق و بینی ممکن است به روشن شدن تشخیص افتراقی ممکن است کمک کند .
نشانه های ناشی از اثرات فیزیولوژی مصرف مواد بر حسب اثبات این واقعیت که مصرف مواد (مانند مصرف مواد با دارو درمانی ) از لحاظ سببی یا این اختلال رابطه دارند از اختلال هویت تجزیه ای تمییز داده می شوند .
تشخیص اختلال هویت تجزیه ای بر یاد زدودگی تجزیه ای ، گریز تجزیه ای و اختلال مسخ شخصیت تقدم دارد .
مبتلایان به اختلال هویت تجزیه ای از مبتلایان به نشانه های خلسه و خلسه تسخیرشدگی تمییز داده می شود . مورد اخیر به عنوان اختلال تجزیه ای به گونه دیگر مشخص نشده است تشخیص داده می شود زیرا مبتلایان به نشانه های خلسه و خلسه تسخیر شدگی معمولا از ارواح و هویت هایی که دارو بدنشان شده و کنترل آنها را در دست گرفته اند صحبت کنند .
تشخیص افتراقی بین اختلال هویت تجزیه ای و تعدادی از سایر اختلال های روانی ، از جمله اسکیزوفرنی و سایر اختلال های روان پریشی ، اختلال دو قطبی ، با چرخه سریع ، اختلالهای اضطرابی ، اختلال های جسمانی کردن و اختلال شخصیت به دلیل همپوشی ظاهری نشانه ها دشوار است . برای مثال ، وجود پیش از یک حالت شخصیتی تجزیه ای ممکن است با یک میزبان اشتباه اشتباه گرفته شود ، که به آمیختگی با اختلال های روان پریشی منجر شود ، تغییرات بین هویت ها ممکن است با نوسان های خلقی چرخه ای اشتباه شوند که به آمیختگی با اختلال دو قطبی منجر شوند . عواملی که ممکن است از تشخیص اختلال هویت تجزیه ای خمایت کنند عبارتند از : وجود نشانه شناسی ، تجزیه ای روشنی با تغییرات سریع در حالت های هویتی ، تداوم و همسانی رفتارهای ویژه وابسته به هویت و سایر رفتارها در طول زمان ، یاد زدودگی برگشت پذیر ، شواهد حاکی از رفتار تجره ای قبل از بروز بالینی یا قانونی آن مانند گزارش های اعضای خانواده یا همکاران و نمره های بالا در مقیاس های تجزیه ای و هیپنوتیزم پذیری در افرادی که جلوه های خالی یک اختلال روانی دیگر را ندارند .
اختلال هویت تجزیه ای باید از تعارض در موقعیت هایی که ممکن است نفع مالی یا قانونی وجود داشته باشند و از اختلال ساختگی که ممکن است الگوی رفتار امدادجویی وجود داشته باشد تمییز داده شود 

سیر و پیش آگاهی

اختلال هویت تجزیه ای حتی در کودکان ۲ ساله هم ممکن است دیده شود . در کودکان ممکن است نشانه ها به صورت شبه خلسه ظاهر شوند و همراه علایم اختلال افسردگی ، دوره های فراموشی ، صداهای توهمی ، افکار رفتارها ، تغییر توانایی ها و رفتارهای خودکشی یا خودآزاری باشند . هر چند زنان بیشتر دچار این اخالال می شوند ولی در کودکان تعداد پسرهای مبتلا بیشتر از دخترها است . در دوره های نوجوانی شیوع در جنس مونث بیشتر می شود .
در زنان نوجوان مبتلا نشانه ها با یکی از دو الگوی زیر بروز می کنند : یک الگوی مربوط به زندگی آشفته و بی بند و بار ، مصرف دارو ، نشانه های جسمی و اقدام به خودکشی است . این دسته از بیماران ممکن است اشتباها مبتلا به اختلال کنترل تکانه ، اسکیزوفرنی ، اختلال دو قطبی I تند چرخ یا اختلال شخصیت مرزی یا نمایش تشخیص داده شوند . الگوی دوم با کناره گیری و رفتارهای کودکانه مشخص می شود . گاهی این بیماران اشتباها مبتلا به اختلال خلقی ، اختلال شبه جسمی یا اختلال اضطراب فراگیر تشخیص داده می شوند . در نوجوانان پسر مبتلا به این اختلال علایم بیماری ممکن است سبب قانون شکنی یا درگیری با اولیای مدرسه شده و نهایتا بیماران سر از زندان در آورند .
هر چند اختلال هویت تجزیه ای زودتر شروع شود پیش آگاهی بدتر است . یک یا چند شخصیت موجود ممکن است نسبتا کارکرد خوبی داشته باشند ، در جالی که شخصیت های دیگر کارکردی حاشیه ای دارند . سطح تخریب ممکن است از متوسط تا شدید فرق کند و متغیرهای تعییر کننده عبارتند از : تعداد ، نوع و زمان سیر شخصیت های مختلف این اختلال شدید ترین و مزمن ترین اختلال تجزیه ای محسوب می شود و بهبود آن معمولا کامل نیست به علاوه تک تک شخصیت ها ممکن است اختلال روانی خاص خود را داشته باشند که بین آنها اختلالات خلقی ، اختلالات شخصیت و سایر اختلالات تجزیه ای شایع تر است .

درمان

موثرترین رویکرد درمانی برای اختلال هویت تجزیه ای رواندرمانی بینش گرا ، غالبا همراه با استفاده از هیپنوتیزم و مصاحبه به کمک دارو است . درمان هیپنوتیزمی یا مصاحبه به کمک دارو ممکن است در اخذ اطلاعات اضافی در مورد سابقه ، شناسایی شخصیت های مبتلا ناشناخته و تسهیل تخلیه هیجانی مفید باشد . طرح درمان درمانی باید با تائید تشخیص و شناسایی و مشخص کردن شخصیت های مختلف شروع شود . اگر هر یک از شخصیت ها تمایلات خود تخریبی یا دیگر رفتارهای خشونت آمیز را داشته باشد ، درمانگر باید با بیمار و شخصیت های مناسب او در مورد این رفتارهای خطرناک قراردادی درمانی منعقد کند . در برخی مواقع ممکن است بستری کردن ضروری باشد .
جمع بندی اصول بنیادی و توصیف مراحل درمان ، رهنمودهای مفیدی در درمان دشوار این بیماران است .
معمولا در ابتدای درمان سعی می شود به منظور شروع یکپارچگی بین شخصیت ها به ارتباط آنها تسهیل شود و به بیمار کمک شود که به کل رفتارش کنترل داشته باشد . در مورد مزایای نسبی ادغام نسبت به انحلال اختلاف نظر وجود دارد و مزایای نسبی هر رویکرد معلوم نیست . ارتباط بین شخصیت ها همچنین به بیمار کمک می کند تا بر کل رفتارش کنترل داشته باشد .
بالینگران باید بکوشند شخصیت هایی را شناسایی کنند که رویدادهای آسیب رسان دوران کودکی را به خاطر می آورند . رویدادهایی که تقریبا بدون استثناء با این اختلال ارتباط دارند .
مصرف داروهای ضد جنون در این بیماران تقریبا هیچ گاه توصیه نمی شود . برخی داده ها حاکی از آن است که داروهای ضد افسردگی و ضد اضطراب ممکن است در کنار روان درمانی به عنوان درمان کمکی مفید باشند . چندین مطالعه کنترل نشده گزارشی داده اند که داروهای ضد تشنج مثل کار با مازپین در برخی از بیماران مفید بوده است .

اصول درمان موفقیت آمیز اختلال هویت تجزیه ای

  • اختلال در اثر فرو پاشی مرز بندی ایجاد می شود . از این رو درمان موفقیت آمیز مستلزم چهارچوب درمانی مطمئن و مرزبندی های محکم و با ثبات است .
  • اختلال نوعی عدم کنترل ذهنی و مهاجمات و تغییراتی است که فرد به صورت غیر فعال متحمل می شود . بنابراین باید روی تسلط بیمار و مشارکت فعال او در فرایند درمان تاکید شود .
  • اختلال غیر عادی است . مبتلایان این آسیب را خود نگزیده اند و نشانه ها فراتر از کنترل خود آنها است . بنابراین درمان باید مبتنی بر اتحاد درمانی قومی باشد و در تمام طول فرایند درمان کوشش شود که این اتحاد ایجاد شود .
  • اختلال یک نوع آسیب دفن شده و یک تاثیر مجزا شده است . به همین دلیل آن چه که پنهان شده است باید آشکار شود که این اتحاد ایجاد شود .
  • اختلال نوعی جدایی مشهود و تعارض بین مبدل ها است بنابراین درمان باید روی مشارکت ، همکاری ، همدلی و همانندسازی مبدل ها با یکدیگر تاکید کند به طوری که جدایی آنها ذایل شود و تعارضشان از بین برود .
  • اختلال نوعی واقعیات متناوب خوابواره ای است . لذا ارتباط درمانگر باید صریح و روشنی باشد در این جا جایی برای ارتباطات سردرگم کننده وجود ندارد .
  • اختلال با ناسازگاری اشخاصی مهم زندگی فرد ارتباط دارد . بنابراین درمان گر باید با همه ی مبدل ها منصفانه و عادلانه برخورد کنند و از انتخاب « سوگلی » یا تغییر بارز رفتار در مقابل شخصیت های مختلف خودداری کند .
ثبات درمان گر نسبت به تمام مبدل ها یکی از موثرترین ضربه ها بر پیکر دفاع های تجزیه ای بیمار است .
  • اختلال به ایمنی در هم شکسته ، عزت نفس پاییم و آینده نگری ضعیف مربوط است . بنابراین درمانگر باید بکوشد روحیه بیمار را باز گرداند و امید واقع گرایانه را تلقین کند .
  • اختلال ریشه در تجارب توان گاه دارد . به همین دلیل گام به گام کردن درمان اهمیت اساسی دارد . اکثر شکست های درمانی هنگامی اتفاق می افتد که سرعت درمان از تاب تحمل بیمار برای مطالب مورد بحث فراتر رود .
رعایت اصل ثلث ها عاقلانه است . اگر فرد نتواند در ثلث اول جلسه وارد مطالب مشکلی که در نظر داشته بشود در ثبث دوم روی آن کار می کند و در ثلث سوم آن را پرداخت کرده و بیمار را مجددا تثبیت بکند .
بهتر است وارد بحث نشود مبادا بیمار جلسه را در حالی مغلوب شده ترک کند نمی توان اجازه داد که تخلیه هیجانی به آسیب دیدگی دوباره تبدیل شود .
  • اختلال اغلب در اثر عدم احساس مسئولیت دیگران ایجاد می شود . بنابراین درمانگر باید مسئولیت پذیر باشد و وقتی مطمئن شد بیمار در بین مبدل ها واقعا مسئولیت منطقی را دریافته و او را با معیارهای عالی مسئولیت پذیری پیوند دهد .
  • اختلال اغلب به این دلیل پدید می آید که افرادی که قادر به محافظت از کودک بوده اند برای این کار اقدامی نکرده اند . درمانگر می تواند انتظار داشته باشد که بی طرفی منفی ممکن است به عدم توجه و طرد کردن تعبیر شود و اتخاذ موقعی گرم و صمیمی که امکان ابراز وسیع عواطف را فراهم می کند بهتر است .
  • بیمار اشتباهات شناختی متعددی دارد . ضمن درمان باید به این اشتباهات پرداخته شده و اصلاح گردد .

مراحل درمان اختلال هویت تجزیه ای

  1. برقراری روان درمانی مستلزم ایجاد جوی امن است که در آن بتواند تشخیص بگذارد و از امنیت چهارچوب درمانی اطمینان حاصل شود . جوی که بیمار در آن به طریقی ابتدایی مفهوم اتحاد درمانی را درک کند . ماهیت درمان به بیمار معرفی شود و امید و اعتماد کافی برقرار شود به طوری که بیمار برای آغاز فرایندی که احتمالا طولانی و دشوار خواهد بود احساس آمادگی کند .
  2. ملاقات اولیه مستلزم موارد زیر است :
دسترسی به قابل وصول ترین شخصیت ها ، انعقاد قرار داد یا توافق نامه با مبدل ها بر علیه ختم ناگهانی درمان ، خودآزاری ، خودکشی و بسیاری رفتارهای ناهنجار دیگر که بیمار توان محدود کردن آنها را دارد . تشویق به برقراری ارتباط و همکاری بین مبدل ها (فرایندی که از این به بعد محور اصلی درمان است ) ، توسعهن اتحاد درمانی از طریق کسب پذیرش تشخیص افزایش تعداد شخصیت ها از سوی بیمار و ارائه هر نوع تسکین علامتی ممکن ، هیپنوتیزم ممکن است در تسهیل این اقدامات نقش بارزی داشته باشد .
  1. گرفتن شرح حال و جزء به جزء مرتب کردن آن به یادگیری بیشتر در مورد شخصیت ها ـ ریشه های آنها و روابطشان با یکدیگر می انجامد . بیماران را می توان سیستمی با اصول تعامل خاص خودش در نظر گرفت . در این جا درمانگر در مییابد که مبدل ها کی ، کجا و چگونه هستند ، چه زمانی ظاهر می شوند ، چرا ظاهر شده اند ، چه هستند ، نامشان چیست (اگر اسمی داشته باشند ) ، سن شروع و سن ادراکی آنها کدام است ، دلایل پیدایش و تداوم آنها چیست ، جایگاه آنها در سابقه کلی بیمار و روابط آنها در دنیای شخصیت ها چگونه است و مشکلات ویژه و کارکردها و نگرانی های هر کدام از مبدل ها چیست ؟ بر این اساس درمانگر شروع به کار در مورد فرد و مسائل فردی و تعامل آنها کرده و بر همکاری و تشریک مساعی بیشتر آنها تاکید می کند .
  2. متابولیسم آسیب به تلاش های غالبا طاقت فرصایی اطلاق می شود که برای دستیابی و پردازش رویدادهای ویرانگر مرتبط با ریشه های اختلال لازم است . ولی تا هنگامی که درمانگر اطلاعاتی در مورد نظام شخصیت بیمار ندارد و بینش عقلانی در مورد آنچه احتمالا با آن مواجه می شود ندارد و چنین اقدامی نباید انجام گیرد و واکنشهای درمانی منفی شایع است . یک علت شایع بحران های غیر ضروری و قطع ناگهانی درمان ورود شتاب زده یا زودهنگام به این مرحله پیش از گذراندن مراحل ۱ تا ۳ است .
  3. حرکت به سوی ادغام ـ انحلال مستلزم دستیابی نسبت به مطالب کشف شده از مبدلها و تسهیل همکاری ، ارتباط و اگاهی متقابل بیشتر به همراه همانند سازی متقابل و همدلی عمیق تر است . ارتباط افزایش می یابد ، بسیاری از تعارضات درونی خاموش یا حل می شوند و مبدل ها در مورد برخی ویژگی های خاص خود زمانی که کاملا مشخص بودند شروع به ابراز ابهام می کنند . برخی دچار سردرگمی هویتی میشوند.
  4. ادغام ـ انحلال عبارت است از رسیدن بیمار به موضعی جدید و محکم تر نسبت به خود و دنیا . همکاری ملایم نسبت مبدل ها ، انحلال و ترکیب آنها در ماهیتی واحد ادغام نام دارد .
  5. یادگیری مهارت های جدید مقابله مهم است . بیمار ممکن است مجبور باشد برای نخستین بار با دیدگاه هایی در مورد خودش یا زندگی مواجه شود که پیش از آن محسوس نبود . باید به بیمار کمک کرد تا به گونه ای سازنده در مورد شرایطی صحبت کند که زمانی با روش تجربه با آنها مدارا می کرد . بسیاری از تصمیمات و روابط مهم زندگی ممکن است نیاز به مذاکره مجدد و بازبینی داشته باشد .
  6. تحکیم دستاوردها و بینش یابی ممکن است به اندازه دستیابی به ادغام یا انحلال ، نیاز به درمان داشته باشد . بیمار باید راه زیستن در جهان را دوباره بیاموزد . اغلب بینش یابی به این که در مقابل چه چیزی در مورد گذشته آموخته شده ارزشمند است .
مسائل بینش که قبلا غیر قابل دسترسی بود یا در پس اندوه علایم پنهان شده بود مورد توجه قرار گیرد . اغلب سرپرستی وسیع در اداره کردن روابط و ضربه های روزمره ضروری است .
  1. پیگیری از چند لحاظ قابل توجیه است . ثبات نتایج باید ارزیابی شود . به خصوص در مورد آنهایی که بیشتر مستعد انحلال هستند تا ادغام . همچنین لایه هایی از شخصیت هایی که در درمان قبلی وارد نشده اند ممکن است مشاهده شوند و پناه بردن به تندرستی نیز از نتایج ظاهرا خوب است .
 
لطفا امتیاز هید
  • عالی (16)
  • خوب (5)
  • قابل قبول (2)
  • ضعیف (0)

فرستادن دیدگاه


حامیان